Уповноваженим органам
_____________________________________________
(Прізвище, ім’я, по-батькові), що проживає за адресою:
_____________________________________________,
_____________________________________________
(паспортні дані, ідентифікаційний номер)
 
Заява
 
Я, ________________________________________ (прізвище, ім’я, по-батькові) прошу об’єднати в одну земельну ділянку:
земельну ділянку площею ______________ (____________) гектарів, цільове призначення: для _____________________, кадастровий номер _______________________, яка розташована у ______________________ ______________________ ради ______________________ району ______________________ області, яка належить мені на праві власності (Витяг із Державного реєстру речових прав на нерухоме майно № ______________, виданий _______________________________ «____» ___________ ______року),
земельну ділянку площею ______________ (____________) гектарів, цільове призначення: для _____________________, кадастровий номер _______________________, яка розташована у ______________________ ______________________ ради ______________________ району ______________________ області, яка належить мені на праві власності (Витяг із Державного реєстру речових прав на нерухоме майно № ______________, виданий _______________________________ «____» ___________ ______року).
 
 
«______» _____________ _________ року
 
____________________________ (особистий підпис) ___________________ (ПІБ)
 
 
Посвідчувальний напис нотаріуса