Державному кадастровому реєстратору
________________________________
(Держземагентство або найменування його
________________________________
територіального органу)
від ________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи/
________________________________
найменування юридичної особи)
________________________________
(податковий номер/серія та номер паспорта фізичної
________________________________
особи, яка через свої релігійні переконання
________________________________
відмовилася від прийняття номера)
________________________________
(реквізити документа, що посвідчує особу, яка
________________________________
звернулася із заявою (назва, номер та серія документа,
________________________________
дата його видачі), та документа, що посвідчує
________________________________
повноваження діяти від імені особи (для уповноваженої
________________________________
особи)
________________________________
(місце проживання фізичної особи/місцезнаходження
________________________________
юридичної особи)
________________________________
(контактний телефон)
ЗАЯВА
про надання відомостей з Державного земельного кадастру
Відповідно до Закону України “Про Державний земельний кадастр” та Порядку ведення Державного земельного кадастру прошу надати:
□ витяг з Державного земельного кадастру про: |
□ межі державного кордону України □ землі в межах території адміністративно-територіальної одиниці □ обмеження у використанні земель □ земельну ділянку □ видачу державного акта на право власності на земельну ділянку новому власнику земельної ділянки |
□ довідку, що містить узагальнену інформацію про землі (території); |
|
□ викопіювання з кадастрової карти (плану) та іншої картографічної документації Державного земельного кадастру; |
|
□ засвідчену копію документа Державного земельного кадастру; □ витяг з документа Державного земельного кадастру; □ довідку про наявність земельних ділянок; |
□ довідку про наявність та розмір земельної частки (паю);
□ довідку про наявність у Державному земельному кадастрі відомостей про одержання у власність земельної ділянки у межах норм безоплатної приватизації за певним видом її цільового призначення (використання).
Відомості про: |
□ власника/користувача земельної ділянки або уповноважену ним особу; □ спадкоємця/правонаступника (для юридичних осіб); □ особу, в інтересах якої встановлено обмеження, або уповноважену нею особу |
□ орган державної влади/ орган місцевого самоврядування; □ особу, яка отримала ліцензію на проведення робіт із землеустрою/ землеоціночних робіт; □ нотаріуса
|
||
Прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи/найменування юридичної особи |
|
|||
|
|
|||
Місце проживання фізичної особи/місцезнаходження юридичної особи |
|
|||
Реквізити документа, що посвідчує особу заявника (назва, номер та серія документа, дата його видачі), та документа, що посвідчує повноваження діяти від імені особи (для уповноваженої особи) |
|
|||
Підстави для надання відповідної інформації з посиланням на норму закону, яка передбачає право відповідного органу державної влади або органу місцевого самоврядування запитувати таку інформацію, а також реквізити справи, у зв’язку з якою виникла потреба в отриманні інформації |
|
Відомості про об’єкт Державного земельного кадастру, стосовно якого запитуються відомості:
|
До заяви/запиту додаються: |
|
□ копія документа, що посвідчує особу; □ документ про оплату послуг за надання відомостей з Державного земельного кадастру;
|
□ документ, який підтверджує повноваження діяти від імені заявника (у разі подання заяви уповноваженою особою заявника); □ доручення власника (користувача) або набувача права на земельну ділянку на отримання відомостей з Державного земельного кадастру. |
Інформацію про стан формування витягу/довідки/викопіювання/засвідченої копії прошу надати: |
|
□ у паперовій формі □ в електронній формі на |
|
□ в іншій формі ________________
|
|
|
Службова інформація |
|
|
|
|
Реєстраційний номер заяви |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата реєстрації заяви |
|
Підпис заявника |
|
|
|
|
|
|
|
Прізвище, ім’я та по батькові |
|
|
|
|
|
|
МП (за наявності) |
|
|
Підпис Державного кадастрового реєстратора |
|
|
|
|
|
|
Дата подання заяви |
|
|
|
|
МП
|
_____________________